Traitement lymphome : la révolution des anticorps monoclonaux

Grâce à l’identification des types et sous-types de lymphomes, les traitements sont désormais plus personnalisés. Ils sont déterminés par le caractère (indolent ou agressif) de la maladie, mais aussi d’après différents facteurs pronostiques (stade, nombre de ganglions, extension à certains organes, état de santé général, âge du patient).

Par ailleurs, « le recours au PetScan* permet de mieux évaluer l’extension de la maladie lors du diagnostic mais également de pronostiquer l’efficacité du traitement et de l’ajuster entre deux cures si le résultat obtenu est insuffisant », indique le Dr Sylvie Glaisner, chef du service hématologie de l’hôpital René-Huguenin-Curie, à Saint-Cloud.

« Cela permet de ne pas surtraiter les lymphomes de bon pronostic ou, au contraire, de proposer d’emblée des traitements plus intensifs, comme une greffe de moelle, voire l’inclusion dans un essai thérapeutique, en cas de lymphome plus agressif ou de récidive », précise-t-elle.

Dans le lymphome de Hodgkin, le traitement standard consiste en une chimiothérapie (entre 2 et 8 cures en fonction de la dissémination) associée souvent à des séances de radiothérapie sur les ganglions atteints. Une rémission complète est observée dans près de 9 cas sur 10. En cas de rechute, assez rare, on associera une autogreffe de cellules souches de moelle osseuse à une chimiothérapie plus lourde (chez les patients de moins de 65 ans) ou une immunothérapie avec l’injection d’un anticorps monoclonal ou d’un inhibiteur des « immune checkpoints » anti-PD1 ou anti-PDL1.

Les lymphomes non hodgkiniens, plus complexes, demeurent plus difficiles à traiter. Mais, depuis 1998 et l’arrivée sur le marché du premier anticorps monoclonal, « la prise en charge des patients est révolutionnée », souligne le Dr Reda Bouabdallah, onco-hématologue à l’institut Paoli-Calmette, à Marseille. Associé aux chimiothérapies, le Rituximab®, qui cible directement les cellules lymphomateuses, a fait progresser de 20 % les chances de guérison. L’efficacité de cette molécule tient à son mode d’action: il cible un antigène de différenciation des lymphocytes B, qui est une sorte de « plaque d’immatriculation » des cellules cancéreuses. Après fixation sur sa cible, l’anticorps induit la mort de la cellule lymphomateuse.

70 % de guérison dans le cas des lymphomes

Utilisé seul ou associé à la chimiothérapie, le Rituximab® améliore de façon très significative la durée de rémission chez les patients atteints de lymphomes de faible grade de malignité (exemple du lymphome folliculaire), lesquels évoluent le plus souvent comme des maladies « chroniques ».

Dans les lymphomes agressifs, le Rituximab® associé à la chimiothérapie permet aujourd’hui d’entrevoir de véritables guérisons de la maladie dans 60 à 70 % des cas. Comme le Rituximab® est nettement mieux toléré et moins toxique qu’une chimiothérapie, son champ d’investigation est largement exploré.

Exemple : dans certaines formes de lymphome (lymphome folliculaire, lymphome du manteau), son administration en traitement de maintenance (tous les deux mois pendant deux ans) permet d’allonger la durée de rémission et de diminuer le risque de récidive.

De nombreuses voies de recherche dans le traitement d’un lymphome

Cette révolution thérapeutique a ouvert la voie de nouvelles générations d’anticorps monoclonaux, chaque génération étant plus efficace que la précédente. En outre, dans certains lymphomes B agressifs, est apparue une autre forme d’immunothérapie appelée « CAR-T cells ». Il s’agit de prendre les cellules immunitaires du patient (ses lymphocytes T), de les modifier génétiquement pour les armer contre les cellules de lymphome, puis de les ré-injecter au patient. Cette approche sophistiquée et relativement lourde est aussi  remarquablement efficace dans les formes les plus graves de ces maladies.

Enfin, lorsque l’immunothérapie n’est pas accessible, l’utilisation de médicaments ciblés sur les altérations génétiques qui caractérisent les cellules lymphomateuses du patient (on parle de thérapeutique ciblée et de médecine de précision), est une alternative de plus en plus efficace.

L’étude clinique de phase III Relevance a récemment permis de montrer que, dans les lymphomes indolents appelés « folliculaires », on peut se passer de chimiothérapie puisque une immunothérapie formée par l’association d’un médicament de la classe des « Imids » (le lénalidomide) et un anticorps anti-CD20 (Rituximab®) est aussi efficace que la chimiothérapie associée au Rituximab®.