Enfin un dépistage organisé pour le cancer du col de l’utérus

« On attendait ça depuis 20 ans ! » Christine Bergeron, anatomo-cyto-pathologiste et vice-présidente de la SFCPCV(1) est soulagée : « Enfin, on organise le dépistage du cancer du col de l’utérus. » Ce cancer, qui touche 3 000 nouvelles femmes par an, est responsable d’environ 1 000 décès chaque année. « Et ce chiffre ne diminue pas parce que le dépistage est souvent trop tardif » explique l’ « anapath ». Aujourd’hui, le dépistage est « opportuniste », c’est-à-dire qu’il se fait lors d’un contrôle de routine chez le gynécologue et il ne touche que 60% de la population. Dorénavant, il concernera toutes les femmes de 25 à 65 ans, il se fera par frottis tous les 3 ans après 2 tests normaux à 1 an d’intervalle. « L’objectif du dépistage organisé est triple : il s’agit de diminuer les inégalités, améliorer les pratiques des professionnels de santé et améliorer les performances du dépistage. Le but qu’on s’est fixé c’est une réduction de l’incidence du cancer du col de l’utérus et du nombre de décès de 30 % à 10 ans et d’atteindre 80 % de couverture » résume Christine Bergeron.

Diminuer les inégalités de l’accès au dépistage

Le programme prévoit l’envoi d’invitations à toutes les femmes concernées. Cela se fera en plusieurs vagues : les courriers seront d’abord envoyés, dans les semaines qui viennent, aux femmes qui n’ont jamais eu de frottis ou dont le dernier examen remonte à plus de 3 ans : « 70 % des cancers du col de l’utérus surviennent chez ces femmes, justifie le Dr Bergeron. On cible prioritairement les femmes de plus de 50 ans car elles n’ont souvent plus de suivi gynécologique puisqu’elles ne sont plus concernées par la contraception ou les traitements hormonaux substitutifs ». Or, l’âge moyen du diagnostic d’un cancer du col de l’utérus est de 51 ans.

Il s’agit également d’atteindre les femmes qui ne se font pas dépister en raison de leur situation sociale précaire. « Certaines femme sont également réfractaires à aller voir un gynécologue, pour des raisons culturelles ou religieuses par exemple » complète la vice-présidente de la SFCPCV. Alors le dépistage organisé prévoit, si les femmes ne répondent pas à 2 invitations, l’envoi d’auto-prélèvements très faciles à réaliser comme l’explique le Dr Bergeron : « Il s’agit d’un écouvillon en coton, plus simple à appliquer qu’un tampon, qu’il faudra mettre dans un tube et déposer au laboratoire le plus proche. »

Bien évidemment, toutes les femmes de 25 à 65 ans recevront les invitations à terme, « mais il fallait commencer par les populations les plus à risque » précise le Dr Bergeron.

Une prise en charge à 100% … ou presque

Le dépistage sera totalement remboursé. Si les résultats se révèlent anormaux, des tests complémentaires, eux aussi entièrement pris en charge, pourront être demandés pour confirmer le diagnostic. Enfin, pas tout à fait, car l’assurance maladie accuse quelques retards comme le relève avec inquiétude Bernard Huynh : « L’INCa a publié ses recommandations concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus en décembre 2016. Pourtant, certains tests ne sont pas encore inscrits dans la nomenclature. Pour prendre un exemple concret, il existe 2 types de cancers du col de l’utérus : ceux qui touchent l’épithélium intérieur (ou glandulaire) ou l’épithélium extérieur (ou malpighien). La recherche du virus HPV, responsable de la quasi totalité des cas de cancers du col de l’utérus, permet de distinguer les lésions pré-cancéreuses des anomalies qui n’évolueront pas. Actuellement, la recherche du papillomavirus est remboursée pour les lésions de l’épithélium malpighien mais pas pour le glandulaire. Il y a donc un défaut de ce point de vue qu’il faudra corriger. » Comme souvent en santé, il y a deux vitesses…

Une meilleure information des patientes

Autre point que le programme veut améliorer : l’information et la prise en charge des patientes. Les anomalies du col sont détectées majoritairement chez des femmes jeunes, entre 20 et 30 ans. L’annonce d’une infection par un HPV est source d’inquiétudes : les patientes craignent d’avoir un cancer, de devenir infertiles, de devoir subir une chirurgie radicale… Et puis, vient la honte d’avoir été contaminées sexuellement, se pose la question de la fidélité de leur compagnon ou du risque de le contaminer. « Or, ces femmes reçoivent parfois des informations discordantes de la part des professionnels de santé qui réalisent le frottis et ceux qui mettent en place la stratégie thérapeutique. Et cela ajoute au désarroi de la patiente »  explique Dr Mergui, chirurgien-gynécologue obstétricien à l’hôpital de la Pitié Salpetrière.

Parmi ces informations erronées : le moment où s’est produit l’infection par le HPV. « Tout le monde (80% de la population) est contaminé par un HPV dès le début de sa vie sexuelle mais le virus disparaît en général au bout d’un an. Être porteur d’un virus HPV n’est pas synonyme d’une lésion du col et une lésion du col n’est pas synonyme de cancer. Il faut aussi savoir qu’il s’écoule en moyenne 10 ans entre le moment où on est contaminé et celui où on détecte des lésions pré-cancéreuses et encore 10 ans avec le moment où on  diagnostique un cancer, donc 20 ans en tout. C’est pendant ces 20 ans que le dépistage s’occupe de prévenir les conséquences de l’infection par le papillomavirus » développe le chirurgien-gynécologue avant d’ajouter : « C’est donc une mauvaise connaissance de la physiopathologie qui conduit certains praticiens à mettre l’infection sur le compte d’un partenaire récent ou actuel alors que le virus est là depuis au moins 10 ans. »

Le frottis bientôt remplacé par le test HPV

Le dépistage continuera à se faire par frottis en privilégiant le frottis en phase liquide, qui consiste à mettre le prélèvement en suspension dans un liquide de conservation, plus performant que le frottis conventionnel qui consiste à étaler et fixer le prélèvement directement sur une lame de microscope. « Mais à terme, il sera sans doute remplacé par un test de détection de papillomavirus qui a montré sa supériorité par rapport au frottis notamment dans la détection de lésions glandulaires » confie le Pr Xavier Carcopino, gynécologue obstétricien à l’hôpital Nord de Marseille. Pourquoi ne pas le mettre en place dès maintenant ? Toujours la même réponse : il faut le temps de former les médecins à interpréter correctement les résultats et à bien informer les patientes. « Patiente », c’est bien le mot…