Cannabis, la plante en questions

« Pas question que je sois votre dealer ! » Catherine n’a pas oublié la réponse cinglante du médecin spécialisé dans la douleur qui la suivait. Depuis des mois, ils tentaient ensemble de venir à bout des suites « très compliquées et très douloureuses » d’une double mastectomie. « J’ai eu droit à tout ce qui existait sur le marché, avec peu ou pas d’effets. » Quand, un jour, elle a évoqué la piste du cannabis thérapeutique, « il l’a très mal pris. Le dialogue a été clos aussi sec ». D’un spécialiste de la douleur âgé d’une quarantaine d’années, elle s’attendait à un peu plus d’ouverture d’esprit. Mais en France, les freins au cannabis thérapeutique sont étrangement puissants…

1 – Le cannabis, c’est quoi ?

Le cannabis, c’est d’abord une plante originaire des régions équatoriales. On en distingue en gros deux variantes. Le chanvre textile, recherché pour ses fibres résistantes et dont la culture est autorisée. Et le chanvre indien, à plus forte teneur en tétrahydrocannabinol (THC). Le THC est l’un des 144 principes actifs identifiés de la plante quand elle fleurit. C’est celui que l’on retrouve en plus grande quantité et c’est surtout le principal responsable de ce qu’on appelle l’effet psychoactif (dont sont également dotées d’autres substances, comme l’alcool, la nicotine, la cocaïne et certains médicaments) : en agissant directement sur certains récepteurs du cerveau, il modifie perceptions, conscience, humeur, appétit… C’est ce THC qui provoque l’effet planant qu’on associe le plus fréquemment au cannabis. Ce sont sa présence et son taux (au-delà de 0,2 % en France) qui font qu’un produit issu de la plante cannabis est considéré comme stupéfiant. Depuis la convention internationale de 1971, ratifiée par la majorité des États inscrits à l’ONU, dont la France, le THC est classé dans le premier tableau : celui des substances les plus dangereuses sans aucun intérêt médical, au même rang que le LSD.

2 – A-t-il un intérêt thérapeutique ?

Leader du petit marché des produits à base de cannabinoïdes, le laboratoire anglais GW Pharmaceuticals a créé le Sativex, premier médicament composé de THC et de cannabidiol (CBD), autre composé le plus connu du cannabis. Son indication : les douleurs de la sclérose en plaques.

Aujourd’hui, après des essais cliniques jugés satisfaisants, le laboratoire s’apprête à lancer l’Epidiolex, extrait liquide pur de cannabidiol (CBD), dont l’objet est de réduire les crises, nombreuses et invalidantes, de malades touchés par le syndrome de Dravet, une forme rare et sévère d’épilepsie. C’est à peu près tout ce que propose aujourd’hui la pharmacie officielle, autrement dit médicamenteuse. Il faut dire que le cannabis est encore très mystérieux. Ses composés sont si nombreux que les scientifiques sont loin d’en avoir élucidé toutes les actions. Antidouleur, relaxant, réducteur de vomissements, stimulant de l’appétit… À voir les centaines d’études menées dans le monde, les potentiels pouvoirs thérapeutiques de la plante paraissent illimités.

Et pour les patients qui l’ont testée, ils existent. Infirmière retraitée, Martine est allée en Floride assister sa sœur, qui souffrait d’un cancer avancé du poumon, en lui mitonnant des gâteaux au cannabis. Elle est formelle. « À l’hôpital, j’ai vu combien on pouvait souffrir des effets secondaires de la morphine. C’est parce que des patients nous ont dit que le cannabis les soulageait que j’ai eu l’idée de ces gâteaux. Jusque-là anéantie, Alice a pu baisser sa dose de morphine, retrouver appétit et goût de vivre. » Pour Isabelle, qui affronte depuis janvier 2016 la récidive avec métastases osseuses d’une tumeur au sein, aucun doute non plus. « Ma maladie n’a pas régressé, mais mon quotidien s’est considérablement amélioré, et c’est déjà énorme ! » Elle n’a bien sûr jamais arrêté ses traitements, mais elle a « fortement diminué les antidouleurs ». C’est lors de vacances en Espagne, en juin dernier, qu’elle s’est décidée. Elle passait ses journées terrassée par des douleurs, la perte de toute envie et des nuits d’insomnie, jusqu’à ce que des touristes français, logés dans le même hôtel, lui racontent la visite d’une ferme de cannabis thérapeutique. « Rendez-vous a été fixé avec le vendeur de la ferme, qui m’a dit qu’ils élaboraient une huile aux effets psychotropes diminués et m’a conseillé de commencer par 3 gouttes, trois fois par jour. » Deux jours durant, Isabelle a regardé sa fiole à 150 euros (pour un mois) avant d’oser l’ouvrir. Sans regrets depuis.

« Ma maladie n’a pas régressé mais mon quotidien s’est considérablement amélioré »

Même écho du côté de Fabienne Lopez, présidente de l’association Principes actifs, qui milite pour la reconnaissance du cannabis médical. « Attention, nous ne disons pas que c’est LE remède miracle universel, prévient-elle. La plupart des gens qui nous écrivent ont déjà connu le cancer et ne veulent pas repasser par les traitements. Nous leur répondons qu’il est hors de question d’arrêter les chimios, mais qu’ils peuvent associer les deux. » Elle-même a été touchée par un cancer du sein. « J’avais perdu 10 kg et j’avais mal comme si on me cassait les os. La liste des médicaments destinés à contrer ces effets, puis leurs propres effets secondaires, n’en finissait plus. J’ai remplacé cinq de ces molécules par le cannabis. » D’abord en fumant, puis par vaporisation d’un extrait de la plante dosé par ses soins, Fabienne dit avoir réduit les effets secondaires de sa chimio et de sa radiothérapie.

Responsable du Centre d’évaluation et de traitement de la douleur à Gustave-Roussy, le Dr Sophie Laurent entend bien ce besoin de « reprendre la main » quand on est dépossédé de son corps par la maladie et les cures. Écouter les patients, équilibrer au mieux les traitements, y compris en les doublant de solutions non médicamenteuses comme l’ostéopathie ou l’auriculothérapie : pas de problème. Mais avec le cannabis, elle est très réservée. Des patients qui l’interrogent, elle en a régulièrement, de tous âges. S’ils consomment déjà du cannabis, elle ne leur dit pas d’arrêter – « gérer un sevrage serait compliqué ». Sinon, elle ne les encourage pas. « Si des études me prouvaient sa supériorité sur les produits existants, pourquoi pas ? Et si j’étais neurologue, je prescrirais du Sativex sans hésiter. Pour le reste, j’ai amassé en huit ans une bibliographie scientifique internationale importante et j’assiste à toutes les communications relatives au cannabis lors des congrès. Pour l’instant, rien ne me démontre un équilibre favorable entre bénéfice et risque, ni une grande efficacité : ni sur l’appétit et les vomissements, comparé à un placebo, ni par rapport aux antidouleur à disposition, qu’il faut, il est vrai, savoir choisir et ajuster. »

Quant à l’espoir que le cannabis puisse attaquer les tumeurs, du sein et du cerveau (gliomes) notamment, les études scientifiques menées à l’étranger montrent « des résultats incroyables in vitro, et après, plus rien ». Dans un rapport de janvier 2017 sur les effets des cannabinoïdes, l’Académie des sciences des États-Unis se montre plus nuancée. Le document passe en revue une centaine de ces effets, recensés dans plus de 10 000 publications. Parmi eux, beaucoup ne montrent pas encore d’évidence scientifique suffisante, indique l’Académie. En revanche, elle juge leur intérêt thérapeutique « substantiellement » étayé dans le traitement des douleurs chroniques de l’adulte et contre les nausées et les vomissements.

3 – Quelle est la position des principaux Etats ?

Certains pays ont ouvert la porte à la consommation médicale d’extraits de cannabis, sans pour autant renier la convention internationale de 1971 qui considère la plante comme un stupéfiant. Le Canada a été le premier, en 2001, à autoriser le cannabis thérapeutique, distribué par Santé Canada pour les douleurs et vomissements liés à certaines maladies et traitements. Conformément aux promesses de campagne de son jeune président Justin Trudeau, l’usage récréatif, jusque-là prohibé, doit lui aussi devenir légal en juillet, avec une production encadrée par l’Etat.

Aux Etats-Unis, le cannabis est classé drogue dangereuse, au même niveau que l’héroïne, par l’Etat fédéral. Mais les états sont libres de légiférer autrement. La Californie a été la première à autoriser l’usage médical en 1996. Sauf que sans véritable encadrement, l’industrie locale a surtout alimenté le marché noir. Depuis néanmoins, 31 états lui ont emboité le pas, dont 6 ont également légalisé l’usage récréatif. La Californie a d’ailleurs suivi en janvier.

Plus au sud, le Pérou a voté, en octobre, une loi favorable à l’utilisation médicale d’extraits de cannabis. En Israël, qui passe pour le pays le plus avancé dans l’usage thérapeutique (lire notre reportage), la plante demeure une substance illicite. Décriminalisé l’an dernier, son usage récréatif reste passible de contraventions. Aux Pays-Bas, toutes les drogues sont illégales : interdit de cultiver ou d’approvisionner les fameux coffee-shops, où vente (5 g par personne maximum) et consommation de cannabis sont malgré tout tolérées. Mais en 2003, le pays a autorisé l’usage thérapeutique de la plante. Cinq sortes d’extraits, contrôlés, sont produits par une plantation labellisée (Bedrocan), livrées en pharmacies et accessibles sur prescription de n’importe quel médecin. Environ 2000 patients, principalement HIV ou en chimiothérapie, en bénéficient couramment contre les douleurs chroniques, nausées ou perte d’appétit, indique le bureau du cannabis médical, rattaché au ministère la santé. Le retour du bureau sur ces quinze ans d’expérience : « On manque encore d’études cliniques, mais c’est rentré dans les moeurs. »

« L’amélioration de la qualité de vie, ce n’est pas rien pour le patient »

En Allemagne, où la possession et la culture sont des infractions mais le simple usage n’est pas pénalisé, les médecins sont autorisés depuis mars 2017 à prescrire du cannabis aux patients atteints de maladies graves, en l’absence d’alternative efficace. Le Luxembourg a annoncé en novembre une expérience pilote de deux ans. En Espagne, la consommation de cannabis, récréative ou thérapeutique, n’est pas interdite, dès lors qu’elle s’effectue dans un cadre privé. Plus souple, la Catalogne a récemment autorisé des « cannabis social club ». Le Portugal figure parmi les plus libéraux : Le trafic demeure répréhensible. Mais l’usage individuel – achat, détention et consommation toutes les drogues, du cannabis à l’héroïne en passant par la cocaïne – a été dépénalisé en 2000. Confronté à un grave problème de toxicomanie et de décès liés à l’héroïne notamment, le pays a ainsi choisi de ne plus considérer les consommateurs comme des criminels à sanctionner, mais comme des malades à accompagner (avec prise en charge gratuite). Quant à l’Italie, elle a légalisé l’usage thérapeutique en 2007, désormais remboursé à 100 % par la Sécurité sociale. Inédit : c’est l’armée qui assure la production et l’extraction de ce cannabis dans des serres bien gardées, près de Florence !

4 – Quelle est la position de la France ?

Notre pays avance à contre-courant du mouvement mondial d’ouverture au cannabis thérapeutique. Chez nous, la consommation de la plante n’est désormais plus passible que d’une simple contravention, mais elle n’en reste pas moins illégale. Les cannabinoïdes ne sont donc autorisés que sous forme pharmaceutique. Théoriquement en tout cas, car il n’existe que deux médicaments, quasi impossibles à obtenir. Le premier, le dronabinol, est un THC de synthèse qui bénéficie depuis 2001 d’une autorisation temporaire d’utilisation nominative. En clair, cet antidouleur ne peut être prescrit qu’au cas par cas, pour une durée limitée, à la demande d’un médecin et sur accord de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). De plus, il ne peut être délivré qu’après échec de tout autre traitement. Un enfer kafkaïen, selon Bertrand Lebeau, médecin généraliste et addictologue, qui a tenté d’en obtenir pour certains de ses patients, avant de jeter l’éponge. Entre dossier à remplir et à reprendre sans fin pour répondre aux demandes de précisions de l’ANSM, « ça prend des mois ». Moralité : depuis sept ans, à peine plus de 200 patients français y ont eu droit…

Deuxième médicament, le Sativex. En 2013-2014, les malades souffrant de sclérose en plaques, et pour certains de spasmes musculaires douloureux que rien ne soulage, ont espéré très fort. Le ministère de la Santé annonçait enfin l’arrivée de cet inhalateur de poche, déjà disponible dans 17 autres pays européens. Cinq ans plus tard, il est toujours impossible de se le procurer dans une pharmacie française. Explication officielle : il n’y a pas eu d’accord sur le prix avec le laboratoire. Le PDG d’Almirall, qui détient la licence de distribution européenne pour le fabricant (GW Pharmaceuticals), livre une autre version. « L’autorisation de mise sur le marché du Sativex en France, c’est l’histoire d’un rasoir à trois lames ! » soupire Christophe Vandeputte. Au début du « parcours du combattant » entamé en 2010, « il a d’abord fallu modifier le Code de santé publique, qui interdisait toute importation et production d’un médicament composé de plus d’un cannabinoïde issu de la plante ». Or le Sativex contient à parts égales du THC et du CBD. Une fois le décret publié, en juin 2013, le dossier a pu être examiné par l’ANSM. L’autorisation du Sativex, qui sera réservé aux seules douleurs de sclérose résistant à tout autre traitement, est donnée en janvier 2014, à grand renfort de communication ministérielle. Deuxième lame du rasoir : selon la procédure habituelle, la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé doit donner son avis. Elle juge le service médical rendu par le Sativex « faible ».

« On n’a jamais prétendu guérir »

Les études cliniques du laboratoire ont pourtant montré que la moitié des malades répondaient au médicament. Et une étude menée depuis « en vie réelle » par l’agence du médicament italienne le confirme. « On n’a jamais prétendu guérir, insiste le PDG d’Almirall. On est dans l’amélioration de la qualité de vie, ce qui n’est pas rien pour le patient… » Et pour finir, troisième lame du rasoir : la négociation du prix, ouvrant droit à remboursement. Au fil des tractations, le laboratoire a accepté de baisser son prix fabricant initial de 440 à 240 euros le mois de traitement : « Mais on exige aussi que je contingente la distribution à 25 000 boîtes par an, soit de quoi traiter 350 personnes sur les 100 000 patients français atteints de sclérose en plaques [dont 5 000 environ évoluent vers une spasticité sévère résistante, NDLR] : je ne peux pas l’accepter. On aurait plus vite fait de me dire qu’on ne voulait pas du Sativex. » Le résultat est là, déplore la Ligue française contre la sclérose en plaques : la France est le seul pays parmi les grands d’Europe à ne pas permettre l’accès de ce médicament aux patients éligibles. Seule possibilité : se le faire prescrire dans l’Hexagone (c’est autorisé, donc possible), sauter dans un train vers la Belgique ou la Suisse, y faire tamponner son ordonnance par un médecin local et l’acheter là-bas. À ses frais, donc, et au mépris de toute démocratie sanitaire, grondent les patients.

5 – Pourquoi la France bloque-t-elle ?

Pour le Dr Sophie Laurent, toute une série de raisons expliquent la moindre hostilité de la plupart des autres grands pays : « Lobbying de patients au Canada, conviction de médecins fer de lance en Israël… Et puis l’ethnomédecine aussi : indépendamment des connaissances scientifiques, nos systèmes de santé ont tous une imprégnation culturelle. » Pour le patron d’Almirall, « c’est une question d’arbitrage politique : c’est ce qu’on m’a laissé entendre lorsque les négociations sur le prix du Sativex ont coincé ». Le seul mot de cannabis ferait chez nous l’effet d’un chiffon rouge. « Avec tout autre produit, ça ne se passe pas comme ça », analyse le Pr Amine Benyamina. Addictologue à l’hôpital Paul-Brousse (Villejuif), il ne décolère pas devant ce paradoxe français : conjuguer législation la plus prohibitive et consommation récréative la plus élevée… Pour ce spécialiste, « se concentrer, par dogmatisme idéologique, sur la punition plutôt que sur la prévention et l’accompagnement de ceux qui souffrent d’addiction prend le cannabis thérapeutique en otage ».

À la tête de leurs associations respectives, Principes actifs et l’Union francophone pour les cannabinoïdes en médecine (UFCM iCare), Fabienne Lopez et Bertrand Rambaud confirment : « On accuse toujours les militants du cannabis médical d’être les chevaux de Troie de la légalisation. » Exactement le point de vue de l’Académie nationale de médecine. Rapport après rapport, elle dit sa farouche opposition à tout accès au cannabis, « faux médicament » mais « vraie drogue ». Conduire sous cannabis multiplie par 1,8 le risque d’accident mortel sur la route. Sa consommation régulière entraîne déficit d’activité physique, difficultés relationnelles, de mémoire, peut précipiter la survenue de troubles anxieux, dépressifs et psychotiques. Des risques réels, « pour les jeunes qui en abusent, confirme Amine Benyamina. À l’âge où le cerveau est en pleine maturation, c’est une catastrophe. Mais avec le cannabis médical, on parle de soulager des personnes qui souffrent de trop d’effets secondaires provoqués par les molécules classiques. Et à la différence de ce qu’on voit aujourd’hui avec les médicaments à base d’opium aux États-Unis, personne n’est jamais mort d’une overdose de cannabis ».

En conclusion, le serpent se mord la queue. Car qui dit produit interdit dit frein à des études scientifiques d’envergure (ce que souligne aussi le rapport de l’Académie des sciences américaine). Et du coup absence d’intérêt des médecins. « Les généralistes sont un peu plus compréhensifs parce qu’ils nous suivent. Mais pour un spécialiste, ça n’est pas dans son protocole de traitement, point », constate Bertrand Rambaud, qui se souvient du sien : « Du moment que mes résultats biologiques étaient bons, ça lui allait, même si ma vie quotidienne était un champ de ruines. »