Cancer du sein triple négatif métastatique : une immunothérapie (enfin) autorisée

L’immunothérapie a été un tournant majeur dans le traitement du cancer. Sauf pour le cancer du sein. Jusqu’à aujourd’hui : l’agence nationale de sécurité du médicament vient de délivrer un autorisation temporaire d’utilisation (ATU¹) à l’atezolizumab dans le cancer du sein triple négatif métastatique.

Le cancer du sein, le parent pauvre de l’immunothérapie

Cet anticorps, dirigé contre le marqueur PDL1, lève le frein qu’exercent certaines cellules tumorales sur nos systèmes de défense. Mais il n’avait pas encore fait ses preuves dans le cancer du sein. « Le cancer du sein est le parent pauvre de l’immunothérapie, reconnaît le Dr Mahasti Saghatchian, oncologue spécialiste du cancer du sein à l’hôpital américain de Neuilly. Il est peu immunogène, c’est-à-dire qu’il génère peu de réaction du système immunitaire. On ne comprend pas encore très bien pourquoi. Par ailleurs, dans ce cancer, les mécanismes qui permettent à la tumeur d’échapper à la surveillance de nos défenses naturelles n’impliquent pas le PDL1. »

Le cancer du sein triple négatif est une rare exception. C’est ce qu’a établi l’étude² IMpassion130 dont les résultats intermédiaires ont été présentés au congrès de l’ASCO en 2019. Les chercheurs ont montré que l’utilisation de l’atezolizumab en combinaison avec la chimiothérapie nab-paclitaxel augmentait de façon significative la survie des patientes présentant le marqueur PDL1 : « L’immunothérapie apporte un bénéfice, par rapport à la chimiothérapie seule, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif métastatique – ou localement avancé et non opérable – non préalablement traitées dont la tumeur est infiltrée par des cellules immunitaires qui expriment le marqueur PDL1 » précise le Dr Mahasti Saghatchian. Cela concerne tout de même environ 40 % des malades touchées par un cancer du sein triple négatif, soit 1 300 femmes par an.

Un accès accéléré à l’innovation

Cette décision de l’ANSM d’autoriser un médicament qui vient tout juste de faire ses preuves en clinique ravit autant qu’elle étonne le Dr Saghatchian :  « C’est extraordinaire, personne ne s’attendait à avoir ces molécules pour nos patientes avant un voire deux ans. » Pourquoi ? Deux raisons à cela.

La première : l’étude sur laquelle l’ANSM s’est basée pour délivrer son ATU ne reflète pas totalement les protocoles thérapeutiques français. « Dans l’étude IMpassion130, la chimiothérapie utilisée en combinaison à l’immunothérapie est le nab-paclitaxel. Or, cette chimiothérapie est très peu utilisée en France car, même si elle a obtenue une autorisation de mise sur le marché, elle n’est pas remboursée. » explique le Dr Saghatchian. Une étude est actuellement en cours (IMpassion131) pour déterminer si on obtiendrait les mêmes résultats avec le paclitaxel, la chimiothérapie administrée en France. « Ça pose quand même un problème quasi éthique. Soit je n’attends pas les résultats de la nouvelle étude parce que je considère que ce sera la même chose et j’utilise le paclitaxel. Dans ce cas on n’est plus sur de l’EBM³ mais sur de l’empirisme. Soit je décide de suivre le protocole de l’étude mais dans ce cas, l’hôpital devra prendre en charge le coût du nab-paclitacel » commente l’oncologue.

Seconde raison de cet étonnement : la France est connue pour ses longueurs administratives lorsqu’il s’agit de mettre un nouveau traitement sur le marché (lire notre article « Essais cliniques : la France tente de rattraper son retard »). Alors comment expliquer cette accélération ? « Je pense que c’est une solution à une situation française qui était devenue assez inquiétante. Il s’écoulait en moyenne deux ans entre la délivrance d’une AMM européenne et son application en France. La rapidité de cette ATU découle de la nouvelle loi de financement de la sécurité sociale qui prévoit que, quand une molécule a déjà une AMM, si une nouvelle indication apparaît, la molécule peut être mise à disposition dans le cadre d’une ATU en attendant la nouvelle AMM pour cette nouvelle indication. » Un tournant qui pourrait donc bénéficier à d’autres molécules innovantes.

1. Une autorisation temporaire d’utilisation, ou ATU, est délivrée par l’ANSM pour des pathologies graves, pour lesquelles il n’existe pas de traitement approprié disponible, et dont l’efficacité et la sécurité d’emploi sont présumées en l’état des connaissances scientifiques.
2. Etude IMpassion130. Schmid et al. The New England Journal of Medicine 2018
3. EBM ou Evidence based medicine est une médecine basée sur des preuves scientifiques