Cancer du pancréas : repérer et opérer plus tôt…

Pancréas… L’un des cancers dont on dit qu’il ne fait pas de cadeau et qu’il se développe très vite : « Parlez-moi poliment sinon j’vous fais un pancréas. C’est très rapide, le pancréas ! » confirme d’ailleurs le comédien Albert Dupontel, qui joue « le cancer » dans le Bruit des glaçons ( film de Bertrand Blier, 2009).

Dépisté trop souvent à un stade évolué car les symptômes d’alerte sont très tardifs, il fait trois fois plus de victimes que les accidents de la route.

Il a coûté la vie à Pavarotti, Nougaro, Patrick Swayze, David Bowie… et touchait en 2012 plus de 13 000 hommes et femmes anonymes, jeunes et moins jeunes en France. Son incidence augmente dans les pays les plus développés. Lors d’un colloque à l’Académie de médecine au printemps dernier, le Pr Daniel Jaeck alertait : « D’ici à 2030, le cancer du pancréas devrait causer à lui seul 15 000 décès par an en France, devant tous les autres, hormis celui du poumon. » 

« Il y a dix-sept ans, je me suis dit que j’étais fichue… »

« Si la fréquence augmente ainsi, indique le Pr Pascal Hammel, chef du service d’oncologie digestive à l’hôpital Beaujon, à Clichy, ce n’est pas parce qu’il y a, comme on le croit à tort, une explosion du nombre de cas, mais d’abord parce que la population vieillit et que ce cancer touche particulièrement les plus de 65 ans. Et ensuite parce qu’on le diagnostique mieux. Autrefois, par exemple, on estimait, en cas de jaunisse, qu’il pouvait s’agir d’une hépatite, d’un calcul et on s’arrêtait là. Maintenant, grâce à l’imagerie et à une biopsie, on peut poser un diagnostic précis. ».

Les facteurs de risque demeurent toutefois relativement mal identifiés. Dans deux tiers des cas, aucun n’est trouvé. Le tabac est considéré comme le principal responsable du tiers restant. On a ainsi constaté que ce cancer survenait en général dix ans plus tôt chez le fumeur que chez le non-fumeur. La pancréatite chronique, l’obésité et un diabète ancien sont aussi des facteurs de risque. Enfin, dans 5 % des cas environ, il existe un terrain familial et génétique. Un dépistage annuel par IRM et échoendoscopie dans des centres experts est réservé aux patients ayant de nombreux antécédents familiaux de cancer pancréatique. Particulièrement agressifs, les cancers du pancréas ont de multiples mécanismes biologiques qui entraînent une croissance rapide des cellules, très difficile à freiner par les médicaments disponibles. Autre particularité, son développement assez silencieux. Les symptômes : amaigrissement, douleur, jaunisse apparaissent lorsque le cancer est relativement avancé.

Un diagnostic difficile

Pourtant, grâce aux progrès de l’imagerie et des traitements, il est aujourd’hui possible de ralentir significativement l’évolution de la maladie, et donc d’améliorer la qualité et la durée de vie des patients.

« Ma famille me voit comme une rescapée, reconnaît Françoise, opérée le 9 novembre 2000 à l’hôpital Beaujon. J’ai pu voir grandir ma petite-fille, qui a 14 ans aujourd’hui ! Mais il y a dix-sept ans, quand on m’a annoncé mon cancer, je me suis dit que j’étais fichue. ».

Lorsque le diagnostic est posé sur une tumeur encore opérable, « la médiane de survie des patients opérés dépasse maintenant deux ans, précise le Pr Hammel. Ce qui signifie que la moitié d’entre eux dépasse deux ans de vie et que, parmi ceux-là, près du tiers peuvent espérer vivre plus de cinq ans ». D’où l’importance, comme dans le cas de Françoise, de bénéficier d’un parcours de soin optimal. C’est un cheval de bataille du Pr Hammel, qui l’a soignée, car dès les premiers symptômes, une course contre la montre s’engage.

L’enquête Repere a été lancée avec la Fondation ARCAD (Aide et recherche en cancérologie digestive) et le laboratoire Celgene pour mieux comprendre le parcours des patients et tenter de le raccourcir au minimum. En tout, 350 médecins généralistes, 62 oncologues ou gastro-entérologues spécialisés en oncologie et 200 patients ont été interrogés. Il est apparu que le délai médian entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic variait de quarante et un à soixante-cinq jours.

« Poser un diagnostic précoce n’est généralement pas facile, reconnaît le Pr Hammel, car les tout premiers symptômes sont souvent très peu spécifiques, voire banals : amaigrissement (65 %), fatigue (53 %), anorexie (49 %). En revanche, le diagnostic a été plus rapide en cas de jaunisse (quinze jours plus tôt) ou, de façon instructive, en cas d’inquiétude du patient (onze jours) face à un symptôme banal. Il était retardé en cas de prescription de traitements symptomatiques par le médecin généraliste (quatorze jours de plus). Finalement, quand plusieurs symptômes compatibles sont associés ou que l’un d’entre eux est clairement évocateur (jaunisse), et ce d’autant qu’il s’agit d’un patient âgé de plus de 60 ans, il faut penser au pancréas, et l’orienter très rapidement vers un centre qui prend en charge cette affection de façon fréquente. » 

Une chirurgie très technique

Actuellement, la chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif de ce cancer, mais elle n’est envisageable que lorsque la maladie a été diagnostiquée à un stade de développement précoce ou qu’on a pu réduire la taille de la tumeur « limite opérable » via un traitement préopératoire, appelé néoadjuvant, reposant sur une chimiothérapie, éventuellement associée à une radiothérapie.

L’opération, lourde, n’est réalisable que dans 15 % des cas. Ensuite, elle nécessite un suivi régulier par un gastro-entérologue spécialisé ou un cancérologue car elle entraîne des séquelles digestives transitoires parfois sévères (diarrhée, dénutrition). La chirurgie pancréatique est tellement technique qu’elle est devenue une branche à part de la chirurgie digestive.

Le choix de l’établissement traitant est essentiel car l’expertise chirurgicale influe sur les possibiltités de retirer ou non la tumeur, et réduit le risque de mortalité opératoire. Comme il n’existe pas de top 10 des centres experts en France, le mieux est de se fonder sur le volume d’activité, qui devrait idéalement atteindre ou dépasser 20 à 25 pancréatectomies par an. Lorsque la chirurgie a permis de retirer la totalité de la tumeur (du moins en théorie, car des micrométastases peuvent être passées inaperçues), le traitement de référence, indispensable, est une chimiothérapie adjuvante complémentaire pendant six mois, à base de 5-fluorouracile, oxaliplatine et irinotécan (FOLFIRINOX) ou de gemcitabine chez les patients fragiles ou cardiaques, idéalement à débuter dans les deux mois qui suivent l’opération. Mais dans plus de 8 cas sur 10, la tumeur n’a pas été opérée ou n’a pu être complètement retirée. Différents types de chimiothérapie, souvent en association, sont alors quand même envisagées. Parfois, sur une maladie sans métastases à distance visibles au diagnostic, la chimiothérapie, avec ou sans rayons, peut rendre la tumeur opérable. La radiothérapie est utilisée plutôt pour des tumeurs définitivement inopérables.

L’importance des soins de support

Du côté de la recherche, devant la faible efficacité des thérapies ciblées et des immunothérapies en monothérapie, d’autres pistes sont à l’étude, ciblant le métabolisme, notamment avec la L-asparaginase encapsulée, dont les résultats en phase II (Graspanc), semblent intéressants. Pour un diagnostic biologique plus précoce, l’identification de certains biomarqueurs présents dans le plasma des personnes touchées est également à l’étude. Enfin, certains profils génétiques des tumeurs ou des patients sont analysés pour déterminer les plus sensibles à tel ou tel traitement.

En chiffres :
65 ans c’est l’âge au-delà duquel on risque plus d’être touché.
5% des cas présentent un terrain familial et génétique

Par exemple, on sait que les patients ayant une prédisposition génétique appelée mutation BRCA2 répondent mieux à certains traitements, comme ceux à base de sels de platine, ou à des inhibiteurs d’une enzyme appelée Parp.

Dernier paramètre essentiel dans la prise en charge des patients : les soins de support. « Près d’un tiers des patients de l’enquête Repere n’ont pas reçu de soins de support, indique Pascal Hammel. C’est très insuffisant ! Pour ce qui concerne la prise en charge de la douleur, seuls 23 % des patients ont rencontré un médecin spécialisé dans le domaine. Or, un patient qui souffre se nourrit moins bien, dort moins bien et supporte moins bien les traitements. Et ses chances de contrôler la maladie diminuent. » Les soins de support ne doivent pas être envisagés seulement en fin d’évolution (période palliative pure), mais dès le diagnostic, pour améliorer le confort du patient et ainsi sa réponse aux traitements proposés. Même si l’on guérit encore trop rarement de ce cancer, les progrès sont donc là. « Mais il faut aller plus vite, insiste Pascal Hammel, qui compte sur une volonté politique pour booster la recherche : moins de 2 % des fonds de recherche attribués au cancer lui étaient réservés jusqu’à présent, ce qui était vraiment insuffisant. » Grâce au Pair (Programme d’actions intégrées de recherche), lancé par l’Inca (Institut national du cancer) en 2017 et consacré cette année au cancer du pancréas, la situation devrait s’améliorer.