Certains cancers et traitements affaiblissent les défenses immunitaires. C’est particulièrement le cas des cancers hématologiques. Les personnes qui en sont atteintes sont, la plupart du temps, moins capables de développer une réponse immunitaire efficace en cas d’infection par le SARS-Cov-2. Même après la vaccination. Pour pallier cette carence, une solution existe : leur administrer des anticorps contre le virus du Covid-19, dits monoclonaux, fabriqués in vitro. Le Dr Camille Bigenwald, hématologue, fait partie de l’unité Covid-19 de Gustave Roussy (Paris). Elle nous éclaire sur leur utilité et nous explique qui sont les malades éligibles à ces traitements.

Les anticorps monoclonaux sont-ils proposés avant ou après une infection par le SARS-Cov-2 ?

Dr Camille Bigenwald : Les 2. Nous disposons de traitements dits prophylactiques, proposés en préventif avant l’infection. Il existe aussi des traitements curatifs que l’on peut donner une fois le Covid-19 déclaré.

Quels sont les traitements prophylactiques ?

Il y en a actuellement 2 : le Ronapreve et l’Evusheld.

Le Ronapreve est une combinaison de 2 anticorps : le casirivimab et l’imdevimab¹. Le Ronapreve pouvait être administré mensuellement par perfusion lorsque le variant Delta prédominait, pour prévenir l’infection Covid. Mais le Ronapreve n’a aucune efficacité sur le variant Omicron. À présent que le variant Omicron est dominant en France, le Ronapreve n’est donc plus utilisé dans cette indication.

Nous disposons aussi de l’Evusheld qui combine les anticorps tixagévimab et cilgavimab. Ce traitement est indiqué en pré-exposition. Toutefois, il augmente  modérément le risque d’infarctus et de thromboses. Il ne doit donc pas être donné à des personnes avec des facteurs de risques cardiovasculaires comme le diabète, l’hypertension ou l’obésité. Or, ces personnes sont particulièrement à risque de développer une forme grave de Covid-19. De nombreux centres, dont Gustave Roussy, ont donc fait le choix de ne pas l’utiliser.

Cela veut dire qu’on ne dispose plus de traitements pré-exposition à l’heure actuelle ?

L’Evusheld peut toujours être proposé. On ne le refusera pas à un patient qui le demande. Mais on lui expliquera bien les risques.

Et pour les traitements curatifs ?

Il en existe 2 :  le Ronapreve, dont nous venons de parler, et le Xevudy, qui est accessible depuis peu.

Le Xevudy, ne comprend qu’un seul anticorps, le sotrovimab. Il peut être administré à une personne positive au Covid-19² dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes. Comme les données in vitro montrent qu’il est efficace contre le variant Omicron, il est particulièrement indiqué en ce moment.

Dans son application curative, le Ronapreve peut être administré précocement comme le Xevudy. Il peut aussi être donné plus tardivement, à une posologie plus élevée, chez des personnes positives au Covid-19² et ayant besoin d’oxygène. Mais, pour les raisons que j’ai évoquées précédemment, le Ronapreve n’est donné que si la PCR a montré que vous étiez infecté par le variant Delta. Cette situation est maintenant relativement rare.

Certaines PCR, notamment celles réalisées en ville, n’indiquent pas par quel variant on est infecté. Comment faites-vous dans ce cas ?

Si on a le temps, on refait une PCR qui permettra de discriminer entre les variants. Si ce n’est pas le cas, l’ANSM recommande de prendre la décision “au cas par cas au regard de la situation épidémiologique au niveau local”. Cela signifie qu’il faut privilégier le Xevudy en ce moment puisqu’il est actif sur Omicron.

Ces traitements sont accessibles sur simple ordonnance ?

Non car ils n’ont pas encore d’autorisation de mise sur le marché. Ils sont disponibles grâce à une autorisation temporaire d’utilisation. Ils sont donc administrés uniquement à l’hôpital.

Est-ce que toutes les personnes touchées par un cancer peuvent bénéficier de ces traitements ?

Non. Selon les recommandations de l’ANSM, seuls les patients immunodéprimés sont éligibles. Ce qui n’est pas forcément le cas de tous les malades de cancer. Cela concerne plus particulièrement les cancers hématologiques car la maladie et ses traitements détruisent les cellules immunitaires. Donc, notamment, les personnes :
– atteintes d’un lymphome ou d’un myélome, en cours de traitement ;
– atteintes d’une leucémie lymphoïde chronique, en cours de traitement ou non ;
– ayant reçu une greffe solide ou de moelle allogéniques ;
– ou recevant des traitements immunosuppresseurs comme des anti-CD20, des CART-cells, …

Les personnes sous chimiothérapie sont-elles aussi concernées ?

Oui si la chimiothérapie induit une immunodépression. Ce qui n’est pas systématiquement le cas.

Et en ce qui concerne l’hormonothérapie ?

Les personnes sous hormonothérapie ne sont pas concernées par les anticorps monoclonaux car ce traitement n’impacte pas les défenses immunitaires. Tout comme les personnes sous immunothérapie anti-PD1 et anti-PDL1.

Combien de personnes sont susceptibles de recevoir ces traitements par anticorps monoclonaux ?

Si on suit à la lettre les recommandations des autorités de santé, cela concerne la majorité de nos patients. Mais en pratique, il va falloir qu’on s’adapte à ce qui se passe dans la vie réelle. Avec 300 000 infections par jour, on ne sera pas en capacité de traiter tout le monde. À Gustave Roussy, on va donc appliquer des critères plus sélectifs. Nous allons ajouter le critère de l’âge – plus de 60 ans -, on regardera si la dernière injection vaccinale a été réalisée récemment ou non, si la personne est actuellement sous traitement immunosuppresseur…

Avez-vous des craintes concernant le variant Omicron ?

Il n’y a pas encore eu d’études chez les personnes atteintes d’un cancer. Il existe uniquement des études dans la population générale qui montre une sévérité moindre. Mais à Gustave Roussy, nous avons quelques patients qui ont présenté une forme grave de pneumonies causées par le Covid avec Omicron. Nous surveillons nos patients de façon prospective.

1. Le suffixe “mab” signifie “monoclonal antibody », anticorps monoclonal en anglais.
2. Déterminé par un test PCR.